指南速递：自身免疫性疾病合并不孕症的患者管理专家共识（2024年）

自身免疫性疾病合并不孕症的患者管专家共识（2024年）已经全文公布，我们将其中的精华：专家观点和建议信息与各位同道共同分享。如需获取原文请点击阅读原文！

摘要

自身免疫性疾病(autoimmune diseases,AIDs)患者助孕和妊娠均面临较大的风险，对AIDs患者在助孕和围妊娠期时进行规范化管理，对降低助孕和妊娠不良风险至关重要。本共识对常见的AIDs及自身抗体与不孕症的关系、AIDs如何影响妊娠、妊娠如何影响AIDs病情、如何为并不孕症的患者提供孕前咨询、AIDsAIDs合合并不孕症患者辅助生育过程中如何使用抗凝药物几个方面进行了分析总结，旨在为多学科合作共同管理AIDs及自身抗体阳性合并不孕症的患者提供借鉴。

前言

自身免疫性疾病(autoimmune diseases，AIDs)是由于机体自身免疫应答异常攻击正常细胞，导致自身组织损伤和器官功能障碍的一大类疾病总称。

为规范此类患者的临床管理，我们对育龄女性常见的 AIDs 和相关自身抗体，包括抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)、SLE、干燥综合征(Sjögren's syndrome, SS)、系统性硬化病(systemic sclerosis,SSc)、未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease,UCTD)、类 风 湿 关 节 炎(rheumatoid arthritis, RA)、自身免疫性甲状腺疾病(autoimmune thyroid disease,ATD)以及抗核抗体(antinuclear antibody,ANA)与不孕症的关系进行文献检索和分析，联合国内妇产科及生殖医学专家、风湿免疫病学专家、流行病学专家，首先由本共识工作组根据最新循证医学证据和临床诊治现状，初步制定该共识的框架、推荐内容和参考证据；接着采用Delphi专家函询的方法，邀请相关领域专家针对逐项共识内容进行重要性和适用性进行评价，并根据专家意见进行修改完善，形成共识终稿。此共识旨在为多学科合作共同管理AIDs合并不孕症的患者提供借鉴。

一、APS

专家观点和建议：

(1)基于 aPLs 及 APS 与不孕症的相关性，建议不明原因性不孕症患者进行aPLs筛查；建议对RIF患者常规进行aPLs筛查。

(2)对于有辅助生育需求的 APS 患者，在疾病稳定且未使用致畸药物期间，应尽早接受辅助生殖治疗。对于合并产科 APS 患者强烈推荐应用预防剂量LMWH；对于合并血栓性APS患者强烈推荐使用治疗剂量LMWH。

(3)LMWH 可在刺激周期开始时候使用，取卵前24~36 h停药。取卵后12 h开始恢复使用。对于备孕期有应用阿司匹林指征的 AIDs 患者，为防止取卵时出血，建议阿司匹林可于取卵后开始使用。阿司匹林推荐剂量为75~100 mg/d。应用阿司匹林和肝素患者取卵过程中注意穿刺点和腹腔脏器有无出血，在移植胚胎后有无阴道出血和妊娠后有无出现绒毛膜下血肿。

二、SLE

专家观点和建议：

(1)SLE 从多方面影响女性生育，建议有生育需求的SLE患者进行生育能力相关的评价和咨询；但不建议不孕症患者常规进行SLE筛查。

(2)SLE患者考虑妊娠首先应在妇产科和风湿免疫科进行妊娠风险和疾病活动状态评估。SLE患者若合并 aPLs、抗 Ro/SSA 和/或抗 La/SSB 抗体增加了妊娠期并发症的风险。

(3)SLE的妊娠指征包括病情稳定半年以上；尿蛋白小于0.5 g/24 h；至少3个月未使用妊娠期避免使用的免疫抑制剂；醋酸泼尼松维持剂量≤10 mg/d；无重要脏器功能失代偿。

(4)已经妊娠者应该评估aPLs、抗Ro/SSA和抗La/SSB和抗双链DNA抗体、C3、C4、血尿常规、红细胞沉降率、肾功能、肝功能和电解质的情况，以及有无肺动脉高压或既往病史等。根据患者病情进行个体化治疗，必要时进行多学科联合诊治。

(5)如无 HCQ 的禁忌证，推荐所有 SLE 患者均应在孕前常规使用HCQ，且维持整个孕期。

(6)SLE合并产科或血栓性 APS推荐使用 LDA联合LMWH的治疗方案。但aPLs的存在是先兆子痫的危险因素，值得密切关注，对高危患者条件性推荐使用LDA。

三、SS

专家观点和建议：

(1)尽管有研究提示 SS 患者卵巢储备功能下降，但目前没有足够充分的证据显示其与不孕症存在直接因果关系。建议有生育需求SS患者进行孕前咨询。不建议不孕症患者常规进行SS相关筛查。

(2)有生育需求的 SS患者应在生殖医学科、产科和风湿免疫科进行妊娠风险评估。停用妊娠有害药物，且病情稳定3~6个月的患者能够妊娠和助孕。

(3)推荐无HCQ使用禁忌的SS患者，均应在孕前常规使用HCQ，且维持整个孕期。如有禁忌或不耐受，可考虑小剂量不含氟的糖皮质激素；根据患者病情进行个体化治疗，必要时进行多学科联合诊治。

(4)推荐妊娠前检测抗Ro/SSA、抗La/SSB 抗体和aPLs。

四、SSc

专家观点和建议：

(1)目前尚缺乏充足证据证实 SSc 与不孕症相关。

(2)参照《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》推荐，SSc 患者合并肺动脉高压(右心导管下测量肺动脉压力25 mmHg≥)、严重间质性肺病(用力最大吸气量<1 L)、心力衰竭、慢性肾功能不全(肌酐>2.8等严重并发症，则建议避孕或尽早终止妊娠 mg/dL)。

五、RA

专家观点和建议：

(1)心理及生理因素影响育龄 RA 女性的生育意愿及能力，但 RA 治疗是否影响生育能力目前仍无统一意见。

(2)妊娠期间大部分RA疾病活动性降低，部分患者产后RA病情加重。

(3)对于有生育计划的RA患者，应多学科联合诊疗调整方案。建议病情稳定期的RA患者在甲氨蝶呤停药至少3个月、来氟米特停药后经考来烯胺洗脱未检测到血清来氟米特浓度后再行备孕。

(4)妊娠期可使用HCQ，对HCQ不耐受可加小剂量的糖皮质激素，与风湿科共同管理。

六、UCTD

专家观点和建议：

(1)不孕症患者不建议常规进行 UCTD 筛查，UCTD 患者在疾病稳定3~6个月后再行助孕治疗。

(2)对于 RSA/RIF 患者，且伴 1 种结缔组织病症状或体征，需重视 UCTD 的筛查和诊断，并与风湿免疫科协作诊疗，以预防妊娠并发症和避免疾病在妊娠期或产后进展分化。

(3)推荐无 HCQ 使用禁忌的 UCTD 患者，在孕前常规使用HCQ，且维持整个孕期。

(4)对合并多种自身抗体如aPLs、可溶性核抗原抗体和抗双链DNA的患者要警惕其发展为明确CTD。

七、ATD

专家观点和建议：

ATD可能引起不孕症和流产，女性患者孕前TSH>4.0mUL,建议LT4补充治疗；对于TSH>2.5mUL且≤4.0mUL的ATD患者，建议酌情低剂量LT4补充治疗；对于TSH≤2.5mUL患者，无需治疗。

八、单纯ANA阳性

专家观点和建议：

尽管目前有多项研究认为不孕症女性中ANA阳性率增高，且与IVF人群中ANA阴性组比较，阳性组的着床率与临床妊娠率明显降低，流产率升高，然而缺乏设计良好的随机对照试验研究，因此目前暂不推荐不孕症患者常规进行ANA的筛查和治疗，如不孕症患者合并RSA可以考虑进行ANA的筛查，是否需要治疗也需要高质量的循证医学的研究。

总结

AIDs与妊娠相互影响，AIDs疾病本身及其治疗可能影响卵巢功能、子官内膜功能，进而导致受孕能力下降。患AIDs的不孕症患者在助孕过程中存在着血栓等风险，妊娠可以诱发疾病复发和病情加重，AIDs患者妊娠并发症明显上升。因此，AIDs患者应尽早制定生育计划，采取适度措施降低母体妊娠风险和胎儿不良结局。不良妊娠风险因素包括疾病活动度、抗体状态、既往心血管疾病、妊娠并发症和用药情况。AIDs患者在使用烷化剂前建议使用GnRH-a保护生育力。疾病稳定期的AIDs不孕症患者进行ART治疗是安全的，在ART治疗中合理地应用抗栓药物非常重要。AIDs患者备孕前建议到风湿免疫科、产科、生殖科等多学科共同评估，针对其疾病程度、妊娠风险、用药情况进行联合决策，这对保证受孕成功和降低妊娠风险及并发症意义重大。AIDs与不孕症这一领域的研究还需要更高级别的循证医学证据加以完善。

Ref：

中国医师协会生殖医学专业委员会. 自身免疫性疾病合并不孕症的患者管理专家共识（2024年）[J]. 中华生殖与避孕杂志,2024,44(04)：337-346.

DOI:10.3760/cma.j.cn101441-20230826-00087